Detossificazione e disinfiammazione
Nella fase della riduzione dei dosaggi di levotiroxina tendo anche a spostare il trattamento alla sera anziché al mattino.
Prima di tutto perché in letteratura sembra documentata una maggiore efficacia (20); inoltre la classica attesa mattutina di un’ora prima della colazione contribuisce a rallentare un metabolismo già rivolto alla prudenza (pare tuttavia che le formulazioni liquide possano essere assunte anche insieme alla colazione).
Nel perseguire la deprescrizione del farmaco agisco solitamente in questo modo: valuto esami recenti del paziente sincerandomi che – quale che sia il dosaggio di levotiroxina attualmente in uso – TSH, fT4 e fT3 rientrino negli intervalli di normalità. Se il paziente non ha esami recenti, chiedo di eseguirli.
Nel corso della prima visita, che prevede un’accurata anamnesi alimentare e relativa allo stile di vita nonché una bioimpedenziometria per l’analisi della composizione corporea.
Imposto tutti i passi fin qui descritti volti al ripristino della funzionalità tiroidea (detossificazione, disinfiammazione, regime alimentare abbondante e normoproteico, attivazione al movimento, riduzione dei farmaci inutili, integrazione) e, sulla fiducia, riduco il dosaggio di levotiroxina di 25 μg (per esempio passando da 100 a 75 μg/die).
La fiducia però è condizionata: spiego al paziente che se non è intenzionato ad applicare le regole ricevute non deve nemmeno applicare la riduzione del dosaggio suggerita.
In altre parole costruisco un’alleanza con il paziente, in modo che sia forte l’interesse di entrambi a ottenere il risultato voluto. Il controllo viene di norma fissato a due mesi: un tempo ragionevole perché il corpo possa trovare il nuovo equilibrio auspicato.
Al paziente chiedo di ripresentarsi almeno con gli esami, appena eseguiti, di TSH e fT4. Se il valore del TSH è inferiore a 10 mUI/L riduco ancora il dosaggio di 25 μg, e così via fino alla completa interruzione del farmaco.
Se il valore del TSH è invece superiore a 10 mUI/L (segno che l’ipofisi sta facendo una certa fatica a stimolare la tiroide a produrre T4) valuto se scalare comunque il dosaggio solo dopo aver esaminato tutti gli altri fattori di risveglio tiroideo, diminuendolo se i dati sono confortanti.
Per esempio, se la bioimpedenziometria indica che in corso di terapia il paziente ha perso grasso e costruito massa muscolare, allora vuol dire che il cambiamento è in corso e si può osare proseguendo nella riduzione.
Al contrario, se il paziente accumula grasso e perde muscolo, è suggerita prudenza.
Naturalmente fT3 e fT4 devono essere sempre nell’intervallo range di normalità (ciò garantisce l’assenza di qualunque manifestazione clinica). Nella mia esperienza ho visto valori di TSH impennarsi anche molto in alto, ma nella quasi totalità dei casi non ho riscontrato fT3 o fT4 “fuori range”.
Il medico di segnale deve essere in grado di leggere i segni di contorno del paziente in cura per capire se tutto stia procedendo correttamente o se serva maggiore prudenza nella deprescrizione.
L’aspetto che più conforta è che il successo nel togliere la dipendenza da un farmaco sia frutto di un metodo collaudato e rispettoso della salute.
I medici formati alla scuola di Medicina di Segnale sono perfettamente in grado di eliminare la dipendenza dal farmaco seguendo queste poche semplici regole.
È mia profonda convinzione che la maggior parte delle prescrizioni di levotiroxina fatte in passato a pazienti subclinici sia stata superflua o conseguente a sovradiagnosi.
A noi oggi il compito di eliminare ciò che si può eliminare, ad altri – responsabili di un gran numero di sovra prescrizioni – il dovere di fare autocritica, se non a se stessi almeno al metodo (nessun medico dovrebbe accettare passivamente linee guida spesso compiacenti verso interessi particolari senza prima averle sottoposte a revisione critica).
Come migliaia di medici possano per anni aver preso l’abbaglio di trattare farmacologicamente pazienti che producevano (seppure con fatica) tutto l’ormone loro necessario è un dato che ancora sconcerta.
E ancor più sconcerta che molti continuino a farlo oggi. Riserviamo l’uso della terapia sostitutiva con levotiroxina solo a quei (pochi) casi che ne hanno effettivamente bisogno.
Bibliografia: Medicina di Segnale
20 Morelli S, Reboldi G, Moretti S, Menicali E, Avenia N, Puxeddu E. Timing of breakfast does not influence therapeutic efficacy of liquid levothyroxine formulation. Endocrine. 2016;52(3):571-8.
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