Disbiosi e ripristino

Dati i rapporti strettissimi che intercorrono fra noi e il nostro microbiota intestinale, per poter gestite la nostra salute e valutare il rischio di malattie che potremmo sviluppare dovremmo conoscere, oltre al nostro genoma, anche il genoma del microbiota stesso.

E oltre alla genetica dovremmo guardare con molta attenzione all’epigenetica, cioè a come l’ambiente agisce sui geni sia umani sia batterici soprattutto nei primi anni di vita, e in particolare a come l’alimentazione andrà a determinare l’attivazione dei geni sia nel nostro genoma sia nel genoma del microbiota intestinale.

Questo si sviluppa nei primi due – sette anni di vita: si capisce bene, allora, quanto sia importante l’alimentazione in quel delicato periodo.

Non solo: con un’alimentazione scorretta, specialmente se ricca in carboidrati raffinati, grassi idrogenati, conservanti, edulcoranti, coloranti provochiamo una disbiosi e a questo punto gettiamo le basi per lo sviluppo di malattie che potrebbero essere trasmesse ai figli durante il periodo della gravidanza.

Sono stati compiuti esperimenti su animali geneticamente modificati per lo sviluppo di colite ulcerosa: se una femmina di topo con questo modello allatta topini senza predisposizione alla colite ulcerosa, questi svilupperanno la malattia in seguito alla trasmissione del microbiota della madre (microbiota colitogeno e infiammatorio).

Siamo di fronte a una rivoluzione vera e propria: emerge quanto siano importanti la corretta alimentazione e lo stile di vita sin dai primi mesi di vita, anzi sin dalla vita intrauterina e questo la Medicina di Segnale lo afferma con forza e lo dimostra scientificamente.

Oggi inoltre parliamo di un super organismo nel quale convivono geni umani e geni batterici e anche questa è una rivoluzione nella medicina.

Un’altra importante indicazione per non provocare gravi danni alla salute riguarda lo scorretto uso di antibiotici che alterano profondamente e per lunghi periodi di tempo, anche anni, il microbiota intestinale con tutti i rischi associati sia all’antibiotico resistenza sia all’insorgenza di gravissime coliti, come quella da Clostridium difficile che oggi trova nel trapianto fecale un’eccezionale terapia, con guarigione pressoché totale di tutti i pazienti.

Si sta tentando il trapianto fecale nella colite ulcerosa e nel morbo di Crohn con buoni risultati preliminari, ma ci stiamo spingendo oltre anche in malattie apparentemente non collegate all’intestino come l’autismo e la schizofrenia.

Infatti il microbiota di persone con problemi psicologici importanti è diverso e in modelli animali si può trasmettere il comportamento da un soggetto all’altro (trapianto di personalità).

Un lavoro pubblicato sul New England Journal of Medicine11 nel dicembre 2014 ha fornito una dimostrazione sbalorditiva: dopo trapianto nel topo (11) Jess del microbiota di donne gemelle obese, l’animale è diventato immediatamente grasso e questo vuol dire che il microbiota intestinale potrebbe agire al di là delle specie ed essere il trait d’union fra tutti noi mammiferi al di là dei geni.

La certezza, in ogni caso, è che nessuno in medicina potrà più fare a meno di associare il comportamento di un organo a quello di tale comunità microbica. Il microbiota è un concetto centrale che collega tutte le specialità mediche e la gastroenterologia è la nuova medicina interna: questo cambierà l’insegnamento della medicina. Per maggiore chiarezza consideriamo l’esempio della cirrosi epatica.

Qualunque sia l’agente eziologico, sia virale sia alcolico o autoimmune, il danno inizia con la fibrosi epatica e la conseguente ipertensione portale con danneggiamento della barriera intestinale (leaky gut), che provoca a cascata traslocazione microbica; parte dei frammenti dei microbi raggiunge il fegato causando infiammazione.

È quindi possibile affermare che senza comunità microbiche la cirrosi epatica non si può realizzare. La gastroenterologia sino a pochi anni fa era considerata una specialità di secondaria importanza e noi gastroenterologi eravamo un po’ il brutto anatroccolo della situazione, ma con la scoperta del microbiota intestinale e tutte le sue relazioni con l’organismo ci siamo trasformati nel più bel cigno del lago.

La prossima sfida è quella di caratterizzare il microbiota della singola persona e capire di che cosa ha bisogno: pur fra problemi di costi e difficoltà tecniche, si stanno muovendo i primi passi in questa direzione.

L’aspettativa è di riuscire a ottenere a breve risultati sorprendenti e gli scenari futuri ci daranno probiotici in grado di combattere obesità e malattie infiammatorie. L’attuale mercato dei probiotici offre buoni prodotti ma in futuro avremo più evidenze scientifiche e probiotici con effetti positivi non solo a livello digestivo, come oggi, ma anche extradigestivo.

La vera sfida adesso è quella di far sviluppare un buon microbiota con l’alimentazione e l’attività motoria nei primi anni di vita. Il native core microbiota, che si forma a 4 – 36 mesi di vita, è strettamente collegato con il sistema immunologico intestinale (GALT): educa il sistema immune ed è quello che il sistema immune stesso tollererà.

Dovremmo insegnarlo ai pediatri! Proprio per i rapporti stretti fra native core microbiota e sistema immunitario intestinale, dovremmo riflettere anche sul timing delle vaccinazioni.

Fino al terzo – quarto anno di vita i bambini sono in una fase di formazione del microbiota ed è indubbio che una vaccinazione eseguita in un momento sbagliato, troppo presto, potrebbe influire pesantemente sul microbiota e di conseguenza sul GALT, con ricadute gravi e il rischio di porre le basi per patologie in età adulta.

Ricordiamo sempre che l’immunocompetenza si realizza nel tenue, dove si trova il 70% di tutte le cellule immunitarie: il primo immunologo, pertanto, è il gastroenterologo. Il native core microbiota, oltre a modulare il sistema immune, regola la capacità metabolica (metaboloma):

decide, cioè, quante calorie assorbiremo dai nostri cibi. Da qui l’importanza di un’alimentazione sana, perché il microbiota deve essere nutrito tutti i giorni con quello che noi non assorbiamo, cioè le fibre.

L’attività fisica quotidiana si è poi dimostrata capace di indurre eubiosi ed eliminare le condizioni favorenti la disbiosi come l’abuso di farmaci (IPP, antibiotici, antistaminici, psicofarmaci, estroprogestinici, levotiroxina, statine…). Grandi scenari si apriranno con il trapianto fecale, che attualmente in Italia è riservato alla colite pseudomembranosa da Clostridium difficile non responsiva alla vancomicina, con risoluzione nel 90% dei casi.

Il trapianto fecale è equiparato al trapianto di tessuto e può essere effettuato o per via colonscopica o per via esofagogastrica. Come donatori si utilizzano consanguinei testati per assenza di malattie infettive, ma anche donatori universali. Negli Stati Uniti vengono messi sotto contratto come donatori soggetti con ottimo microbiota (magic poop donors).

La procedura di trapianto fecale si può attuare nei casi di pazienti che devono sottoporsi a lunghi e prolungati cicli di antibiotici (6-12 mesi di terapia) come nell’osteomielite, nella spondilodiscite e nella tubercolosi. In ematologia si sta provando a trapiantare il microbiota del donatore di midollo nel ricevente per ridurre l’incidenza di GvHD (Graft versus Host Disease) che presenta un’alta mortalità, cercando di migliorare la tolleranza immunitaria.