Gastroenterologia e Medicina di Segnale 1

I sintomi: pirosi retrosternale, rigurgito e dolore toracico o extraesofagei

La malattia da reflusso gastroesofageo

Nella mia pratica clinica quotidiana ho verificato che, non di rado, il ricorso a terapie farmacologiche soppressive e invasive dà risultati deludenti e procura molti effetti collaterali, a volte peggiori della condizione che si sta trattando.

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è sicuramente uno dei disturbi cronici più diffusi nelle popolazioni occidentali, con prevalenza del 20% in Europa e Stati Uniti.

Il fenomeno del reflusso, cioè la presenza di materiale gastrico nel lume esofageo, ne rappresenta il determinante fondamentale.

In Italia uno studio su 250.000 endoscopie eseguite nel 2003 (1)  su tutto il territorio nazionale ha evidenziato una prevalenza del 14,8% collocando l’esofagite al primo posto tra le patologie del tratto digerente superiore (ulcera duodenale 6,8%; ulcera gastrica 3,1%).

La modalità con cui si manifesta nei singoli pazienti dipende dalla diversa combinazione di tre fattori principali: presenza di sintomi attribuibili al reflusso, presenza/assenza di lesioni esofagee, caratteristica del reflusso.

I sintomi possono essere esofagei (pirosi retrosternale, rigurgito e dolore toracico) o extraesofagei (tosse, laringite, sinusite, asma, erosioni dentali, otite media, faringite, fibrosi polmonare).

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Studi eseguiti molti anni fa (2)  hanno evidenziato una significativa correlazione tra l’entità dell’esposizione acida della mucosa esofagea e la presenza e intensità della pirosi retrosternale.

Il rischio di progressione annua verso l’esofago di Barrett, che è una condizione precancerosa, è dello 0,3%. Sulla base dei risultati endoscopici la MRGE viene classificata all’interno di tre gruppi:

malattia da reflusso non erosiva (Nonerosive Reflux Disease, NERD): sono presenti sintomi caratteristici, ma senza danno alla mucosa esofagea risultante all’esame endoscopico.

Le NERD costituiscono il fenotipo più comune e il 70% dei pazienti affetti da reflusso appartiene a questa categoria;

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malattia da reflusso erosiva (Erosive Reflux Disease, ERD): circa il 30% dei pazienti con reflusso gastroesofageo mostra lesioni alla mucosa (3);

esofago ipersensibile (Hypersensitive Esophagus, HE): la mucosa appare indenne e il reflusso esofageo rientra nella norma, con un nesso causale tra episodi di reflusso e insorgenza dei sintomi.

La pirosi funzionale in cui non sono presenti esofagite, reflusso patologico e correlazione reflusso/sintomi non rientra nella MRGE.

Un ruolo importante riveste l’integrità della mucosa esofagea (barriera mucosa) che se diviene più permeabile consente al materiale refluito di agire sui recettori che mediano la sensibilità.

Se le tight junctions (claudine, occludine, caserine) si dilatano alterando lo scudo protettivo, si assiste all’espansione degli spazi intercellulari con stimolazione delle fibre nervose sensitive. I pazienti con esofagite sono prevalentemente maschi, fumatori, sovrappeso, consumatori di alcolici.

L’infezione da Helicobacter pylori sembra avere un ruolo protettivo sull’esofago, dal momento che è più frequente nei pazienti con NERD.

Tradizionalmente la malattia da reflusso veniva considerata come una  patologia comprendente un ampio spettro di sintomi più o meno gravi, con le forme non erosive a un lato dello spettro e le MRGE più complicate all’altro lato.

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Queste nuove scoperte hanno posto l’accento su come il quadro genetico individuale di ogni soggetto determini una specifica presentazione fenotipica della MRGE anche se tali individui vengono esposti ai medesimi fattori ambientali.

In altre parole i fenotipi MRGE, una volta determinati, rimangono gli stessi. La NERD viene a sua volta classificata in tre sottogruppi sulla base dei risultati del monitoraggio del pH nelle 24 ore:

tipo 1: pazienti che dimostrano un tempo di esposizione anomalo all’insulto acido in maniera molto simile ai pazienti con ERD;

tipo 2: pazienti con un normale tempo di esposizione all’insulto acido ma con sintomi ed episodi di reflusso altamente correlati, suggerendo un’ipersensibilità all’acido.

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Questa categoria è stata denominata “esofago ipersensibile”;

tipo 3: pazienti con sintomi tipici del reflusso ma monitoraggio normale del pH e senza alcuna correlazione tra sintomi ed esposizione all’insulto acido.

Questo sottogruppo viene poi ulteriormente suddiviso in altri due sottogruppi: quello rispondente alla terapia con inibitori di pompa protonica (IPP) e quello non rispondente.

Anche se la distinzione tra ERD e NERD a livello clinico non è affatto facile, esistono caratteristiche fisiologiche, fisiopatologiche, anatomiche e anche istologiche che sono uniche per entrambe.

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Il corso naturale degli studi ha dimostrato come la maggior parte dei pazienti con NERD non progredisca in ERD e non sviluppi esofago di Barrett (4).

Il reflusso è un evento fisiologico e molto spesso è causato da un rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore (Lower Esophageal Sphincter, LES).

Nei pazienti con MRGE questo rilassamento avviene con molta più frequenza rispetto a quanto accade normalmente.

Altri difetti che possono contribuire alla MRGE includono ipotonicità del LES e disfunzioni anatomiche della giunzione esofago – gastrica , tra cui l’ernia iatale (5).

Bibliografia: Medicina di Segnale

Mari Lobardi
Mari Lobardi
Milano
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