Come si manifesta?
L’artrite psoriasica (AP) merita un commento a sé, pur rientrando nelle spondiloartriti sieronegative, per la particolarità delle sue manifestazioni e per la difficoltà, talvolta, a formulare una corretta diagnosi.
L’AP si sviluppa in almeno il 5% dei pazienti con psoriasi. La malattia cutanea può precedere di anni (5 – 20 anni) l’insorgenza della forma artritica, ma in almeno il 15 – 20% dei casi l’artrite si manifesta senza psoriasi e quindi anche la diagnosi diventa più complessa.
Vi sono pazienti che possono aspettare anni prima di arrivare a una diagnosi proprio per la multiformità delle manifestazioni. Raramente si riscontra la concomitanza di artrite e psoriasi. Inizialmente si possono avere solo rigidità e dolore poco obiettivabili, solitamente asimmetrici, sfuggevoli e limitati nel tempo, mentre in circa un terzo dei casi vi è un esordio acuto con tutte le caratteristiche dell’artrite.
L’esame clinico può dimostrare:
◗ entesopatia o entesite, l’infiammazione di tendini o legamenti, più spesso nel punto di fissaggio del tendine di Achille e della fascia plantare al calcagno con lo sviluppo di speroni inserzionali, perdurante spesso per mesi con alternanza dei due lati; dattilite, con dita delle mani “a salsiccia”, presente nel 35% circa dei pazienti;
◗ lesioni cutanee (lesioni squamose, placche eritematose), lesioni guttate, “laghi” di pus, eritrodermia.
La psoriasi può non essere presente all’esordio della forma artritica, ma l’esame obiettivo deve essere attento perché può esservi anche una sola placca psoriasica in sedi nascoste come il cuoio capelluto, il perineo, la linea interglutea o l’interno dell’ombelico.
Un altro aspetto che può indurre il sospetto è la modificazione delle unghie: leuconichia (comparsa di chiazze bianche).
Onicolisi (distacco della lamina dal letto ungueale), ipercheratosi subungueale, linee di Beau (classici solchi trasversali rispetto all’asse dell’unghia), emorragie di Spinter (piccole chiazze emorragiche subungueali).
Occorre raccogliere un’attenta anamnesi per individuare la presenza di manifestazioni psoriasiche in familiari e consanguinei. Manifestazioni extrarticolari si osservano meno frequentemente nei pazienti con AP rispetto a quelli con artrite reumatoide, ma sono ugualmente presenti.
Rispetto all’artrite reumatoide l’AP presenta una sinovite che colpisce le guaine dei tendini flessori ma non degli estensori, mentre raramente si osservano noduli sottocutanei. Un interessamento oculare con congiuntivite e uveite è presente fino al 30% dei pazienti.
Da notare il fatto che l’AP va a embricarsi con le forme di spondiloartrite sieronegativa e che i pazienti che presentano uveite hanno, quasi al 50%, anche sacroileite.
Come si manifesta l’AP: molto spesso si presenta sotto forma di artrite oligoarticolare asimmetrica, più raramente è una forma poliartritica simmetrica, ma tipicamente sono colpite le interfalangee distali e può esservi facilmente evoluzione verso una forma destruente e mutilante; c’è poi una forma a prevalenza spondilitica con o senza sacroileite che all’inizio può anche essere monolaterale.
Alcune volte la prima manifestazione può essere una tendinite o meglio un’entesite recidivante, più spesso dell’achilleo, solitamente monolaterale o una tenosinovite del flessore del polso, sempre prevalentemente monolaterale.
Diagnosi
I criteri di classificazione per l’AP (CASPAR: ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) indicano che per porre la diagnosi di artrite psoriasica devono essere soddisfatte almeno tre delle seguenti condizioni:
◗ presenza di psoriasi (2 punti);◗ storia di psoriasi, in assenza di psoriasi (1 punto);
◗ storia familiare di psoriasi, in assenza di psoriasi e di storia di psoriasi (1 punto);
◗ dattilite (1 punto);◗ formazione di nuovo osso iuxtarticolare (1 punto);
◗ negatività del fattore reumatoide (1 punto);◗ distrofia ungueale (1 punto).
Esami di laboratorio
Non esistono test diagnostici specifici per l’AP. La maggior parte delle anomalie di laboratorio consiste nelle classiche alterazioni associate alla flogosi, quindi:
◗ aumento di VES e PCR;◗ fattore reumatoide negativo nel 91-95% dei pazienti; ◗ nel 10-20% dei pazienti con malattia cutanea generalizzata, la concentrazione sierica di acido urico può essere aumentata;
◗ i livelli sierici di IgA sono aumentati in due terzi dei pazienti. Questo incremento delle IgA, le immunoglobuline delle mucose, deve far intuire quale può essere il ruolo dell’alterazione del microbiota intestinale o bronchiale;
◗ fluido sinoviale infiammatorio, con numero di cellule che va da 5000 a 15.000/mL e più del 50% delle cellule costituite da leucociti polimorfonucleati; i livelli di complemento possono essere normali o aumentati; i livelli di glucosio sono normali.
Le caratteristiche radiologiche aiutano a distinguere l’AP da altre cause di poliartrite. In generale, i sottotipi comuni di AP, come l’oligoartrite asimmetrica e la poliartrite simmetrica, tendono a provocare una malattia erosiva lieve.
Le prime erosioni ossee si verificano ai margini cartilaginei e la cartilagine è inizialmente conservata, con spazio articolare normale. Vi sono poi anomalie specifiche dell’AP, ma molto spesso si osservano quando la malattia è avanzata: deformità delle dita a “matita in tazza”, restringimento dello spazio articolare delle interfalangee soprattutto distali,
con aspetti destruenti e anchilosi finale, periostite, tumefazione dei tessuti molli periarticolari di aspetto fusiforme, sacroileite monolaterale o simmetrica, sindesmofitosi dei corpi vertebrali che possono però lasciare più spazi liberi rispetto alla spondilite anchilosante.
Risonanza magnetica
Lo studio ecografico può essere di valido aiuto nelle prime fasi della malattia, potendo individuare un’entesite o un piccolo versamento delle interfalangee.
La risonanza magnetica risulta particolarmente sensibile per la rilevazione di sinovite, sacroileite, entesite ed erosioni; il consiglio è comunque sempre quello di utilizzare il gadolinio per aumentare la sensibilità dello studio ed evitare falsi negativi.
Può mostrare infiammazione delle piccole articolazioni delle mani, che coinvolge i legamenti collaterali e i tessuti molli intorno alla capsula articolare, risultati che non si osservano nei pazienti con artrite reumatoide.
Terapia
Nelle fasi iniziali si può ottenere il controllo della malattia anche con l’uso di FANS, eventualmente a cicli, valutando l’evoluzione della patologia. In un secondo momento, nei casi di artrite persistente, si possono aggiungere i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD). I DMARD includono:
◗ metotrexato;◗ sulfasalazina;◗ ciclosporina;◗ leflunomide.
A differenza che nell’artrite reumatoide, gli antimalarici non possono essere utilizzati perché possono esacerbare le manifestazioni cutanee. I farmaci “biologici” attualmente impiegati nel trattamento dell’AP sono:
◗ adalimumab;◗ infliximab; ◗ etanercept;◗ secukinumab (l’ultimo).
Nei pazienti con grave infiammazione della pelle devono essere considerati farmaci come il metotrexato, i derivati dell’acido retinoico e gli psoraleni più la luce ultravioletta.
Il medico di segnale si deve comportare come già indicato per l’artrite reumatoide, non dimenticando comunque che la diagnosi di AP non è sempre semplice e che bisogna insistere con il paziente per sapere se, soprattutto in assenza di psoriasi cutanea, vi sia una storia di psoriasi nei collaterali.
In un ottica di ripristino funzionale non è sufficiente saper meglio mangiare, masticare, gustare il cibo o assumere alimenti a fini plastici.
Necessario recuperare il Microbiota capace di scindere ed assimilare tutto ciò, è anche molto importante farsi aiutare con dei rimedi titolati, che recuperino gli insulti organici, lavorando sulle cause e soprattutto comprendere l’esperienza o malessere che resiste o persiste come aspetto di ciò che sei veramente; che chiede di essere compreso e risolto altrimenti, si rischia di spostare il malessere da una parte all’altra del corpo.. senza mai risolvere veramente ..
Bibliografia: Medicina di Segnale
