Sintomi derivante da uno squilibrio ormonale
La sindrome dell’ovaio policistico (Poly-Cystic Ovary Syndrome, PCOS), anche denominata sindrome di Stein-Leventhal (dal nome dei due medici che le diedero identità nosografica) o anovulazione iperandrogenica, è un insieme di segni e sintomi derivante da uno squilibrio ormonale della donna in età riproduttiva.
è necessario riscontrare almeno due delle tre seguenti condizioni:
oligoanovulazione o anovulazione che si manifesta con oligomenorrea o amenorrea con conseguenti infertilità o ipofertilità;
iperandrogenemia o iperandrogenismo, cioè un eccesso di ormoni androgeni che può rilevarsi sia con i soli esami ematici sia attraverso manifestazioni cliniche (acne, irsutismo, disturbi dell’umore) fino a vere e proprie virilizzazioni, più rare;
Presenza di cisti ovariche con caratteristiche ecografiche ben specifiche. Poiché il 20% delle donne sane (comprese anche donne che stanno assumendo contraccettivi orali) presenta cisti ovariche, caratteristica disposizione a “collana di perle” delle cisti, volume ovarico ≥ 10 cm2, più di 12 follicoli di dimensioni comprese fra 2 e 9 mm ma soprattutto ipertrofia stromale. Un quadro ecografico negativo non esclude la diagnosi di PCOS.
È importante fare diagnosi di esclusione di altre situazioni di iperandrogenismo (iperplasia surrenale congenita, sindrome di Cushing, neoplasie surrenaliche o ovariche secernenti androgeni) che possono condividere vari quadri sintomatici. È molto alta anche la frequenza dei disturbi del ciclo mestruale (70% dei casi) e dell’irsutismo (70% dei casi).
La PCOS (sindrome dell’ovaio policistico) è uno squilibrio degli ormoni riproduttivi che conduce a infertilità. Più della metà delle donne, a cui è stata diagnosticata la PCOS, sono in sovrappeso oppure obese[663] e presentano resistenza all’insulina, iperglicemia e sindrome metabolica[664].
La PCOS è fortemente associata a un metabolismo glucidico alterato, la dieta chetogenica è un trattamento sempre più utilizzato. Seguendo un regime dietetico che riduce i carboidrati a tal punto da indurre uno stato di chetosi stabile con l’aiuto del medico,
le donne a cui è stata diagnosticata la PCOS ottengono notevoli miglioramenti ormonali. Ci sono evidenze cliniche di alcune pazienti che sono riuscite persino a concepire, portando a termine la gravidanza, anche dopo aver avuto problemi di infertilità[665].
Epidemiologia
Poiché lo stress ossidativo, lo squilibrio metabolico, endocrino e ormonale sono tutte condizioni implicate nello sviluppo della sindrome dell’ovaio policistico, gli agenti antiossidanti e le sostanze nutritive cellulari (gruppi di micronutrienti selezionati per favorire determinate vie metaboliche) hanno il potenziale per ridurre il rischio di insorgenza e peggioramento di questa sindrome[666].
La PCOS colpisce statisticamente il 10% della popolazione femminile in età fertile (ESHRE, marzo 2008) ed è pertanto il disordine endocrino femminile più diffuso in età riproduttiva.
Poiché si ritiene che la diagnosi ne sottostimi la reale prevalenza, secondo alcuni autori sarebbe però misconosciuta nel 50% dei casi. Infine, è la causa più frequente di infertilità femminile: il 75% dei casi, seguita dall’endometriosi.
Le donne affette da tale disturbo inoltre presentano un maggiore rischio di sviluppare:
iperplasia e carcinoma dell’endometrio a causa di un iperestrogenismo relativo (carenza di progesterone) o assoluto (aromatasi-dipendente) e patologie neoplastiche mammarie;
insulinoresistenza o diabete mellito;
ipertensione, dislipidemia e malattie cardiovascolari;
obesità di tipo androide (riscontrata nel 50% circa dei casi).
A determinare iperandrogenismo possono concorrere vari meccanismi.
Iperinsulinismo da insulinoresistenza: l’insulina ha la stessa capacità stimolativa ormonale dell’LH sulle cellule tecali ovariche e per questa ragione è stata anche definita co-gonadotropina. Infatti agisce in modo sinergico con l’LH determinando un ulteriore aumento della concentrazione di androgeni e l’effetto stimolante di entrambe le sostanze (LH e insulina) è maggiore della semplice sommatoria dei due ormoni.
Eccessiva sintesi di androgeni a livello surrenalico (evidente nel 50% circa delle pazienti). Possibile presenza (soprattutto nei casi familiari) di lievi difetti enzimatici della steroidogenesi ovarica e surrenalica.
L’insulina contribuisce all’iperandrogenismo attraverso diversi meccanismi:
ipotalamico: stimolazione del “pulse generator” ipotalamico con aumento della sintesi di LH; ovarico: stimolazione diretta delle cellule tecali; epatico: riduzione della SHBG con aumento della quota libera di androgeni;
aumento ponderale: da cui mantenimento dell’obesità e del grasso viscerale a livello del quale avviene la conversione degli androgeni in eccesso in estrogeni. L’aromatasi del tessuto adiposo produce, in modo aciclico e continuo, esclusivamente estrone. Quest’ultimo ha la capacità di interferire a livello ipotalamico (esattamente come l’insulina) causando la scomparsa del pulse generator ciclico ipotalamico e potenziando la sintesi di LH ma non di FSH;
surrene: potenzia l’azione dell’ACTH sul surrene determinando un aumento della sintesi surrenalica di androgeni.
Alcuni studi hanno dimostrato che il diidrotestosterone, se somministrato a cavie in vivo, determina un’ipertrofia della zona reticolare e in vitro, su colture di cellule surrenaliche, aumenterebbe l’effetto di stimolo dell’ACTH sulla produzione di DHEAS e cortisolo.
Le manifestazioni cliniche della PCOS possono essere alquanto variegate.
I disturbi metabolici più frequenti, invece, sono: obesità (50%) o sovrappeso;
intolleranza glucidica, diabete mellito (“diabete della donna barbuta”);
dislipidemie; difetti fibrinolitici con iperfibrinogemia.
I disturbi endocrinologici più frequenti comprendono la classica triade:
- iperandrogenismo (60%) (irsutismo, acne, alopecia);
- infertilità (74%) (aborto spontaneo, anovulatorietà ecc.);
- disordini mestruali (80%) (oligomenorrea, amenorrea, metrorragie).
Le irregolarità mestruali compaiono in età puberale, i cicli mestruali si distanziano sempre più l’uno dall’altro fino a sfociare nell’amenorrea permanente.
I disordini mestruali sono presenti nella quasi totalità delle pazienti, giungendo all’amenorrea nel 50-60% dei casi; l’infertilità è presente nel 70-85% dei casi, mentre sanguinamenti funzionali si riscontano nel 25% delle pazienti.
In questa fase spesso alle giovani donne viene proposto il contraccettivo orale, ai fini di eludere le fastidiose irregolarità mestruali.
È un errore: non solo il contraccettivo non “curerà” la patologia endocrina, ma alla sospensione della pillola le pazienti rischiano di non vedere ricomparire le mestruazioni (amenorrea “post-pillola”).
L’iperandrogenismo si manifesta prevalentemente con ipertricosi, sempre è proporzionale all’androgenemia. L’ipertricosi (un’eccessiva presenza di peli) in rari casi può sfociare in irsutismo, ma generalmente consiste nell’aumento della peluria in aree anche femminili (labbro superiore, mento, avambracci, linea alba, areola mammaria, cosce e gambe).
Questi sintomi si accompagnano frequentemente anche a seborrea e acne. L’eccesso di androgeni, infatti, causa modificazioni del sebo ghiandolare responsabile dell’ipercheratosi del dotto escretore. A sua volta ciò predispone ai fenomeni ostruttivi e alla formazione di comedoni
L’aumento della prolattina:
- aumenta la resistenza insulinica (iperinsulinemia);
- assieme alla stessa insulina aumenta l’aromatizzazione androgenica;
- aumenta l’espressione dei recettori degli estrogeni;
- determina una riduzione dei recettori gonadotropinici a livello ovarico;
- determina insufficienza luteale;
- esercita un’azione diretta sulla corteccia surrenalica.
Dieta e attività fisica
La perdita di peso può aiutare nel trattamento della PCOS. Una revisione Cochrane, elaborata da Lisa J. Moran197, ha selezionato trial randomizzati e controllati nei quali si confrontavano, in donne con PCOS, trattamenti basati su modificazioni nello stile di vita (dieta, esercizio fisico, approcci comportamentali o combinati) con terapie minime o assenti.
Lo studio ha dimostrato che gli interventi sullo stile di vita hanno determinato benefici in relazione a diversi endpoint: testosterone, irsutismo (valutato secondo l’indice di Ferriman-Gallwey), peso, circonferenza vita, rapporto vita/fianchi, insulinemia a digiuno, OGTT.
Per i non addetti ai lavori può sembrare una notizia banale, ma è essenziale perché segnala che migliorando la qualità di vita si può intervenire su questa sindrome senza farmaci.
L’incremento dell’insulina è ormai riconosciuto come un problema di salute generale, in grado di determinare infiammazione, favorire il diabete, stimolare alcune malattie degenerative e oncologiche ma anche di interferire con la fertilità della donna.
L’attività fisica e un corretto bilanciamento tra carboidrati e proteine, per indurre controllo insulinico, può essere quindi la semplice chiave di accesso a questo segreto di salute.
D’altro canto la possibilità di modificare la sensibilità insulinica attraverso l’alimentazione e il movimento fisico è scientificamente provata da molteplici studi pubblicati, quindi potrebbe diventare la tecnica primaria di intervento anche nelle pazienti con PCOS.
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Bibliografia: Basi Cliniche di Medicina di Segnale
Bibliografia: Stress, Alimentazione, Infiammazioni nascoste
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